为公平合理使用医保基金，规避基金流失，切实管好用好参保群众的“救命钱”，县医保局不断加强意外伤害报销材料的审核力度，严把“三关”，扎实做好外伤核查工作，坚决不让外伤“伤”及医保基金，切实守护医保基金安全、保障高效运行。

严把外伤登记关。参保人员因外伤住院，并进行医保报销的，须如实填写《医疗保险意外伤害人员审批表》，登记受伤的时间、地点、原因、详细经过、是否有第三方赔偿等，患者家属或受委托的代理人对填报内容的真实性作出书面承诺，并签字按手印，如有虚假情况需承担法律责任，从制度上严把外伤登记关，为医保基金违规支出设立第一道“防火线”。

严把审核结算关。医保经办工作人员通过与相关人员面谈、电话调查、实地走访等方式，并结合患者的入院记录、出院记录等资料进行调查，核实是否存在第三方责任，同时严格执行经办人员、科室负责同志、分管领导层层把关机制，确保调查结果真实准确有效。对初审发现疑点的报销案例，经核实后，如存在不符合基本医疗意外伤害报销规定的患者，拒绝其医疗保险报销的申请，并详细告知拒付的具体原因。

严把基金监管关。严格按照《社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》和相关法律法规规定，划清工伤保险与基本医保的界限，认真稽核参保人员发生伤害事件是否由第三方承担，对于不属于基本医疗保险基金支付范围内发生的医疗费用一律拒付。

截至目前，县医保局共核查本地外伤报销案例598 起，拒付69起，核查异地外伤案例88起，拒付10起，累计拒付医保基金44余万元。下一步，该局将加大对欺诈骗保等违法行为的打击力度，同时提升政策宣传，鼓励社会监督，严格核查和防范有第三者责任等行为的违规报销，努力减少基金流失，维护好医保基金安全。

来源 | 分宜县医疗保障局 夏侯俏 任晖